Pochopenie každodenného vplyvu kašľa: úloha ambroxolu v procese zotavenia pacienta a pri zlepšení kvality života

Do prospektívnej prierezovej štúdie bolo zaradených 101 anglických pacientov s priemerným vekom 54,9 ± 15,2 rokov a chronickým kašľom [1]. Primárnym cieľom bolo zhodnotiť vplyv chronického kašľa na pacientom hlásené výsledky pomocou štyroch validovaných metód. 5-dimenzionálny, 5-úrovňový (EQ-5D-5L) dotazník EuroQoL hodnotil, ako pacienti vnímali mobilitu, sebestačnosť, bežné činnosti, bolesť/nepohodlie a úzkosť/depresiu. EQ-5D-VAS (vizuálna analógová škála) je stupnica 0–100, pomocou ktorej žiadame pacientov, aby vyjadrili svoj celkový zdravotný stav. Leicesterský dotazník o kašli (Leicester Cough Questionnaire, LCQ) hodnotil vplyv kašľa na kvalitu života a škála pracovnej produktivity a zníženia aktivity (Work Productivity and Activity Impairment Scale, WPAI) sa zaoberala výsledkami súvisiacimi s produktivitou a aktivitou pacientov. V skúmanej populácii bolo celkové skóre EQ-5D 0,7 a priemerné skóre EQ-5D VAS 68,3 v porovnaní so skóre v hodnote 0,8 a 81,7 u bežnej populácie Spojeného kráľovstva vo veku 55–64 rokov, čo zodpovedá priemernému veku v tejto štúdii. Treba zdôrazniť, že jednotlivé položky dotazníka LCQ s najväčším hláseným vplyvom zahŕňali psychologické faktory (trápnosť, frustrácia, pocit znechutenia, obavy o to, čo si myslia ostatní) a sociálne faktory (obťažovanie partnera, rodiny a priateľov, prerušené rozhovory, zasahovanie do celkovej spokojnosti so životom). Pokiaľ ide o fyzickú oblasť, väčšina respondentov uviedla, že časté záchvaty kašľa, narušený spánok a produkcia hlienov pôsobia aspoň určitý čas rušivo. Škála WPAI ukázala, že percento pracovného času, v ktorom boli účastníci nepracovali z dôvodu chronického kašľa (absencia), dosiahlo hodnotu 4,5% (±14,5) a percento zníženia produktivity počas práce (prítomnosť na pracovisku) v dôsledku chronického kašľa účastníkov bolo 27,6% (±23,6). Celková strata pracovnej produktivity spôsobená chronickým kašľom dosiahla 30,3% (±24,5). Pacienti očakávajú, že liečba kašľa zabráni zhoršeniu kašľa (51%), zlepší kvalitu spánku (49%) a urýchli zlepšenie príznakov kašľa (49%).

Ambroxol sa odporúča podľa usmernenia Nemeckej spoločnosti pre pneumológiu a respiračnú medicínu pri diagnostike a liečbe dospelých pacientov s kašľom na skrátenie trvania akútneho a subakútneho kašľa a zníženie jeho intenzity [2].

Na zhodnotenie času potrebného na zotavenie z chronického kašľa sa vykonala post-hoc analýza nepublikovaných údajov [3]. Primárnym cieľom nepublikovanej štúdie bolo posúdiť, či zvýšenie dávky ambroxolu na 120 mg/deň zlepší stav s neinfikovanou chronickou obštrukčnou bronchitídou. Pacienti boli náhodne rozdelení a liečení dávkou ambroxolu 60 mg/deň (N=14), 120 mg/deň (N=13) a placebom (N=14). Dávka ambroxolu maximálne 120 mg/deň sa odporúča pre dospelých a deti staršie ako 12 rokov na liečbu akútnych ochorení dýchacích ciest a na úvodnú liečbu chronických stavov najviac 14 dní. Liečba trvala od 7 do 22 dní (priemerne: 11,6 dňa). Čas zotavenia bol definovaný ako prvý okamih, keď nastala absencia kašľa, ktorá pretrvávala až do konca štúdie. Pokiaľ ide o kašeľ „počas dňa“, 21% pacientov liečených ambroxolom 60 mg a 42% pacientov liečených ambroxolom 120 mg trpelo kašľom trvajúcim menej ako 12 dní, kým v skupine s placebom sa žiaden z pacientov nezotavil pred 12. dňom. U pacientov liečených ambroxolom 60 mg bola 8-násobne (interval spoľahlivosti 1,28–50,04) a u pacientov liečených ambroxolom 120 mg 22-násobne (3,08–157,34) vyššia pravdepodobnosť zotavenia sa z kašľa „počas dňa“ v porovnaní so skupinou s placebom (p = 0,0262 a 0,0021). Medián času do zotavenia bol v skupine s vyššou dávkou ambroxolu počas dňa výrazne kratší (p = 0,0014 v porovnaní s placebom) Účinok bol výraznejší v prípade nočného kašľa, kedy sa 54% pacientov liečených ambroxolom 60 mg a 58% pacientov liečených ambroxolom 120 mg zotavilo z kašľa pred 12. dňom, v porovnaní s 9% v skupine s placebom. U pacientov liečených ambroxolom 60 mg bola 12-násobne (1,58–91,08) a u pacientov liečených ambroxolom 120 mg 13-násobne (1,80–101,12) vyššia pravdepodobnosť zotavenia sa z kašľa „počas noci“ v porovnaní so skupinou s placebom (p = 0,0163 a 0,0113). Výsledky preukázali výrazné skrátenie mediánu času zotavenia z nočného kašľa o štyri dni v prípade dávky ambroxolu 60 mg a 120 mg v porovnaní s placebom (p = 0,0303, 0,0215). Neboli zistené žiadne významné rozdiely medzi dávkami ambroxolu 60 mg a 120 mg. Ambroxol je známy svojou aktivitou v prípade oboch dávok, preto sa neočakávalo, že dôjde k výraznému rozdielu v čase zotavenia, pretože štúdia nebola navrhnutá primárne na posúdenie tohto cieľového ukazovateľa, ale na posúdenie celkového zlepšenia symptómov. 

V dvojito zaslepenej štúdii bolo v paralelných skupinách 60 pacientov s akútnym alebo obštrukčným ochorením dýchacích ciest liečených 10 dní ambroxolom (120 mg/deň, N=30) alebo placebom (N=30). Priemerná závažnosť kašľa, ktorú hlásili pacienti, sa po troch dňoch liečby ambroxolom výrazne znížila v porovnaní s placebom (p < 0,05). Závažnosť kašľa, hodnotená stupňom 2 (stredná, pretrvávajúca cez deň a neovplyvňujúca nočný spánok), bola dosiahnutá po troch dňoch liečby ambroxolom a v skupine s placebom po viac ako šiestich dňoch (obr. 1) [4].

Do multicentrickej, randomizovanej, dvojito zaslepenej, placebom kontrolovanej, štúdie s paralelnými skupinami [5] bolo zaradených 676 pacientov s akútnou bronchitídou, ktorí boli liečení ambroxolom (N=163), antibiotikom (N=171), fitofarmakom (N=170) alebo placebom (N=172) v priebehu dvoch týždňov. Pacienti dostávali konkrétne 90 mg ambroxolu na deň počas prvých troch dní a 60 mg počas nasledujúcich 11 dní. Miera odpovede na liečbu hodnotená lekármi bola po 7±2 dňoch výrazne vyššia v skupine s ambroxolom (89,6%; IS 95% 83,8–93,8) v porovnaní so skupinou s placebom (77,3%; IS 95% 70,3–83,4; p < 0,05). U 50% pacientov došlo po 14 dňoch liečby ambroxolom k absencii kašľa počas dňa. Tento stupeň zotavenia z kašľa nebol v skupine s placebom dosiahnutý nikdy. U 40% pacientov došlo k absencii kašľa v noci po piatich dňoch liečby ambroxolom a po takmer siedmich dňoch liečby placebom. 50% pacientov došlo k absencii kašľa v noci po siedmich dňoch liečby ambroxolom a po 12 dňoch liečby placebom (obr. 2A). Akékoľvek zlepšenie nočného kašľa je v súlade so zlepšením kvality spánku. Štúdia tiež preukázala zlepšenie kvality života súvisiacej s ochorením. 40% pacientov sa po šiestich až siedmich dňoch liečby ambroxolom cítilo dobre alebo veľmi dobre, zatiaľ čo skupina s placebom nedosiahla porovnateľný výsledok pred desiatym dňom liečby (obr. 2B).

V rámci prieskumu uskutočneného v lekárňach bolo 965 pacientov s akútnymi infekciami dýchacích ciest liečených ambroxolom (kapsule s predĺženým uvoľňovaním, sirup pre dospelých, sirup pre deti alebo mäkké pastilky) [6]. 60,2% pacientov začalo liečbu do dvoch dní od nástupu kašľa a priemerná dĺžka liečby bola 4,3 dňa (±0,9 dňa). Liečba ktoroukoľvek z uvedených štyroch foriem zlepšila nielen príznak kašľa, ale aj celkový vplyv na kvalitu života. Percento pacientov, ktorí mali úplne alebo výrazne zhoršené zaspávanie, kleslo zo 70% na začiatku na menej ako 20% po liečbe. Percento pacientov bez vyčerpania, bez zhoršenia koncentrácie a bez obmedzenia vo vykonávaní každodenných činností sa po liečbe ambroxolom zvýšilo z približne 3%, 15% a 20% na začiatku na 55%, 75% a 80% (obr. 3). 

Pacienti s chronickou bronchitídou boli zaradení do dvojito zaslepeného placebom kontrolovaného multicentrického skúšania a počas 24 mesiacov boli liečení ambroxolom (75 mg/deň, N=86) alebo placebom (N=87) [7]. Osobný a ekonomický význam liečby sa prejavil v 32% znížení celkového počtu dní práceneschopnosti z dôvodu chronickej bronchitídy v porovnaní s placebom (placebo: 1789 dní, aktívna liečba: 1216 dní; p < 0,01). Vo vzťahu k jednému mesiacu to znamenalo v priemere 74,5 strateného pracovného dňa u 87 pacientov v skupine s placebom v porovnaní s 50,6 dňa u 86 pacientov liečených ambroxolom (p < 0,01). 

Nedávne údaje zdôrazňujú vplyv kašľa na kvalitu života pacientov a ilustrujú súčasné očakávania pacientov týkajúce sa prínosov liečby. Vzhľadom na tieto potreby boli preskúmané existujúce údaje o dobre známom mukolytickom činidle ambroxol. Výsledky štúdií celkovo preukázali, že ambroxol skracuje trvanie kašľa o niekoľko dní v porovnaní s placebom, znižuje závažnosť kašľa a zlepšuje kvalitu života, najmä z hľadiska lepšej kvality spánku, čo vedie k lepšej schopnosti vykonávať každodenné úlohy nasledujúci deň. Je dôležité poznamenať, že hoci existujúce údaje poskytujú cenné poznatky, sú potrebné ďalšie komplexné štúdie na plné preskúmanie potenciálnych prínosov ambroxolu.

Výsledky a postrehy hlásené pacientmi preukázali vplyv kašľa na ich každodenný život a dôležitosť nájdenia účinných liečebných postupov. Ambroxol, dobre známy pri samoliečbe akútneho a subakútneho kašľa, spĺňa potreby pacientov skrátením trvania kašľa, znížením jeho závažnosti, znížením produkcie hlienu, zlepšením kvality spánku a obnovením schopnosti pracovať a vykonávať každodenné úlohy.

^{Konflikt záujmov: H. Graeter, L. Jagwanth, A. Tardy sú zamestnankyne spoločnosti Sanofi.}

^{Zverejnenie: Písanie a publikovanie medicínskych textov financovala spoločnosť Sanofi.}

^{Poďakovanie: Autor ďakuje Beatrice Bois de Fer (vedúca lekárskej štatistiky, Sanofi, Neuilly-sur-Seine, Francúzsko) za jej prínos v oblasti štatistickej analýzy nezverejnených údajov, Paulovi Fontanillovi, PhD (vedúci vedeckej komunikácie, Sanofi, Neuilly-sur-Seine, Francúzsko) za preskúmanie vedeckého obsahu rukopisu a A.P., nezávislému lekárskemu redaktorovi, za poskytnutie podpory pri písaní medicínskeho textu.}