Giltighetsområde [publiceringsår] Utgivare/titel för riktlinjerna | Rekommendationer och anvisningar om makrogol (PEG) Citat: (Obs! Alla referensnummer inom citaten är de som används i referenslistan i den citerade originalpublikationen.) | Hänvisning |
Europa [2020] ESNM: Riktlinjer från European Society of Neurogastroenterology and Motility om funktionell förstoppning hos vuxna | Utlåtande 41: Salthaltiga laxermedel, i synnerhet polyetylenglykol (PEG), är effektiva när det gäller att behandla förstoppningssymtom hos patienter med kronisk förstoppning; Evidensnivå: Hög; Rekommendation: Stark; Överensstämmelse: 100 %; Aktuell evidens och litteratur: Det finns en stark evidens för att salthaltiga laxermedel, i synnerhet polyetylenglykol (PEG), gör nytta. Flera stora prövningar av hög kvalitet ger stöd för det faktum att PEG är överlägset placebo när det gäller att lindra symtom hos patienter med kronisk förstoppning, med ett NNT på 3 (95 % KI 2–4).8,172-180 Dessutom har man i en Cochrane-analys kommit fram till att PEG är överlägset laktulos för patienter med kronisk förstoppning och att det resulterar i tätare avföringsfrekvens, lösare avföring och minskad magsmärta. Med PEG ökar dessutom antalet tillfällen med spontan, genomförd avföring samtidigt som avföringens konsistens förbättras och krystansträngningen minskar, utan någon tydlig ökning av magsmärtan, hos patienter med IBS‐C, vilket ytterligare ger stöd för dess nytta när det gäller att behandla förstoppning. De vanligaste biverkningarna hos PEG är diarré och magsmärta, men det är inte alla prövningar som visar att de är vanligare hos patienter som behandlats med PEG än hos dem i placebogruppen. | [3] |
Tyskland [2013] DGNM/DGVS: S2k-riktlinjer om kronisk förstoppning: Definition, patofysiologi, diagnos och behandling | Utlåtande 5-1; Konventionell läkemedelsbehandling (konventionella ”laxermedel”) (stark samstämmighet) Makrogoler, natriumpikosulfat och bisakodyl bör användas som första linjens läkemedelsbehandling. Det finns inget som motiverar en begränsning av användningstiden. De kan även användas under graviditet. Kommentar: Makrogol, bisakodyl och natriumpikosulfat är effektiva och säkra vid akut funktionell och kronisk förstoppning och hör till de medel som bör användas i första hand. Detta gäller även vid graviditet. Vid kronisk förstoppning avgör de individuella förutsättningarna hur stor dosen bör vara och hur ofta medlet bör tas. Valet av administreringsform (dragerade tabletter, droppar, lösligt (oralt) pulver) och smak baseras på patientens preferenser. Effekten och säkerheten för makrogol (= PEG = polyetylenglykol 3350 eller 4000) vid kronisk förstoppning har påvisats i ett flertal studier. Vid en metaanalys [79] kom man fram till att när det gällde avföringens frekvens och konsistens, lindring av magsmärta och behov av att ta laxermedel var PEG överlägset laktulos (bättre effekt och färre biverkningar). I en jämförande studie var makrogol mer effektivt än den partiella 5-HT4-agonisten tegaserod [80]. Även om gravida kvinnor inte ingick i kontrollstudierna finns det inga förbehåll vad gäller användning under graviditet [81]. PEG absorberas endast i mycket liten omfattning och utsöndras opåverkat i urinen [82]. Det är inte nödvändigt att lägga till elektrolyter när PEG används som laxermedel, utan endast när det används för tarmsköljning eller behandling av koprostas. Elektrolytfria beredningar smakar bättre [83]. | [1] |
Frankrike [2018] FNSC: Riktlinjer för klinisk praxis från det franska koloproktologisällskapet | Första linjens laxermedel Osmotiska laxermedel och bulkmedel utgör fortfarande första linjens laxerande behandling mot kronisk förstoppning, även under graviditet (specialistrekommendation). Osmotiska laxermedel rekommenderas som en första linjens behandling mot förstoppning grundat på deras effektivitet och goda tolerabilitet i kombination med kostreglerna eller som ett komplement till dessa (nivå II, grad B). De är mer effektiva än placebo med en ökning på 2–3 avföringar per vecka och tvåfaldigt ökat positivt utfall (≥ 3 avföringar/vecka) (nivå I, grad A). Bland de osmotiska laxermedlen är polyetylenglykol mer effektivt än laktulos, både när det gäller att förbättra avföringens frekvens och konsistens och att lindra magsmärtan (nivå I, grad A) [15–20]. Bulkmedel kan vara lösliga (psyllium, ispaghula osv.) eller olösliga fibrer (vetekli). Dessa är organiska polysackarider som binder vatten i tarmlumen. De bör intas med tillräckliga mängder vatten [13,21,22]. De kan också väljas som första linjens laxermedel (nivå II, grad B). Dessutom kan de förbättra frekvensen och konsistensen hos avföringen samt lindra smärta vid tarmtömning. Biverkningarna består huvudsakligen av uppsvälld buk och gasbildning. Bulkmedel är kontraindicerade vid tarmstenos, fekal impaktion eller tjocktarmsinflammation. | [10] |
Italien [2012] AIGO/SICCR: Samstämmigt uttalande från AIGO/SICCR om diagnos och behandling av kronisk förstoppning och tarmtömningsobstruktion (del II: behandling) | Medicinsk behandling vid kronisk förstoppning🡪 Polyetylenglykol: evidensnivå I; rekommendationsgrad: A Placebokontrollerad prövning av PEG: PEG är en organisk polymer som inte bryts ned av tarmfloran. Effektiviteten hos PEG har dokumenterats i ett flertal prövningar [40-44]. PEG ökade avföringsfrekvensen (P < 0,01) samtidigt som det förbättrade avföringens konsistens [40,41,43] och lindrade andra förstoppningssymtom [41,43]. Isoosmotiska eller hypoosmotiska PEG-lösningar förbättrade konsekvent avföringsfrekvensen jämfört med frekvensen före behandlingen (P < 0,001) [45]. PEG tolererades väl och biverkningarna (magkramper, gasbildning, illamående) var få. Prövningar av PEG kontra andra laxermedel: PEG är mer effektivt än laktulos [31,32] när det gäller att öka avföringsfrekvensen och förbättra avföringens konsistens. Hos patienter som behandlats med PEG är frekvensen av medicinering vid akuta behov och gasbildning dessutom lägre. En prövning visade att PEG var mer effektivt än tegaserod [46]. På grund av sin höga effektivitet utgör PEG en viktig komponent vid behandling av kronisk idiopatisk förstoppning. Det finns evidens för att PEG ger betydande fördelar jämfört med placebo och andra laxermedel. Dessutom visar retrospektiva studier att PEG förblir effektivt som behandling i upp till två år [46,47]. Användningen av PEG stöds av evidensnivå I, rekommendationsgrad A. | [11] |
Storbritannien [2019] HERPC: Riktlinjer godkända av HERPC angående hantering av förstoppning | REKOMMENDERAD BEHANDLING AV FÖRSTOPPNING HOS VUXNA: Andra linjen: OSMOTISKT LAXERMEDEL: Makrogoler, 1–3 dospåsar dagligen i lika stora doser +/- STIMULERANDE laxermedel Behandling av fekal impaktion: Första linjen (oralt): Makrogoler, 8 dospåsar dagligen i lika stora doser | [12] |
Globalt [2011] WGO: Globala riktlinjer vid förstoppning från World Gastroenterology Organization – ett globalt perspektiv | Det andra steget i det gradvisa tillvägagångssättet är att tillföra osmotiska laxermedel. Användning av polyetylenglykol har den bästa evidensen, men det finns även god evidens för laktulos. | [13] |
USA [2013] AGA: American Gastroenterological Associations medicinska ställningstagande beträffande förstoppning | Vi föreslår en gradvis ökning av fibertillförseln, både i form av livsmedel som ingår i kosten och i form av tillskott och/eller ett billigt osmotiskt medel, såsom magnesiumhydroxid eller polyetylenglykol. Beroende på avföringens konsistens kan nästa steg bestå i att komplettera det osmotiska medlet med ett stimulerande laxermedel (t.ex. bisakodyl- eller glycerolsuppositorier), som företrädesvis administreras 30 minuter efter en måltid för att det ska uppstå en synergi mellan det farmakologiska medlet och mag-tarmreaktionen. | [14] |
Sydkorea [2015] Korean Society of Neurogastroenterology and Motility: Riktlinjer för diagnos och behandling av kronisk funktionell förstoppning i Korea | 24. Utlåtande: Polyetylenglykol förbättrar avföringens frekvens och konsistens hos patienter med kronisk förstoppning. - Rekommendationsgrad: 1. Evidensnivå: A.
- Specialisternas åsikter: instämmer helt (73,1%), instämmer till största delen (26,9%), instämmer delvis (0%), instämmer inte till största delen (0%), instämmer inte alls (0%), är osäkra (0%).
25. Utlåtande: Långvarig administrering av polyetylenglykol rekommenderas eftersom allvarliga biverkningar är sällsynta. - Rekommendationsgrad: 1.; Evidensnivå: A.
- Specialisternas åsikter: instämmer helt (50,0%), instämmer till största delen (50,0%), instämmer delvis (0%), instämmer inte till största delen (0%), instämmer inte alls (0%), är osäkra (0%).
| [15] |
Mexiko [2018] Asociación Mexicana de Gastroenterología. Mexikansk samstämmighet när det gäller kronisk förstoppning | 24. Polyetylenglykol är det laxermedel som har varit föremål för de bredaste studierna när det gäller funktionell förstoppning och har visat sig öka avföringsfrekvensen och förbättra avföringens konsistens. Evidenskvalitet och rekommendationsstyrka: A1, stark, talar för behandlingen (instämmer helt: 86%; instämmer delvis: 14%). Polyetylenglykol (PEG 3350) är en organisk polymer vars osmotiska aktivitet står i proportion till det antal monomerer som den utgörs av. Den är metaboliskt inert, metaboliseras inte och bryts inte ned av bakterierna i tjocktarmen, och interagerar med vatten i en lösning så att det osmotiska trycket ökar. Det finns flera studier som visar att PEG är effektivare än placebo, laktulos och andra laxermedel vid behandling av funktionell förstoppning.113-118 I en nyligen genomförd metaanalys119 utvärderades 19 studier (9 med enbart PEG, 8 med PEG plus elektrolyter och 2 som jämförde PEG med PEG plus elektrolyter), vilket visade att tillförseln av PEG (med och utan elektrolyter) ledde till ett ökat antal avföringar per vecka och en mjukare avföringskonsistens. Enligt Cochranes genomgång 2010120 är PEG överlägset laktulos när det gäller att öka tarmtömningsfrekvensen, mjuka upp avföringskonsistensen och minska behovet av att använda laxermedel akut. NNT har uppskattats till 3 (95 % KI: 2–4) och majoriteten av studierna hade mindre bias och heterogenitet än studierna av andra läkemedel. De biverkningar som rapporterades var sällsynta och de vanligaste var magsmärta och huvudvärk. Fastän de flesta studierna hade en uppföljningsperiod på mindre än 6 månader verkade inte effekten hos PEG avta efter den perioden. Den rekommenderade dosen är 17 g PEG utspätt med minst 250 ml vatten. | [16] |
Latinamerika [2008] Latinamerikansk samstämmighet när det gäller kronisk förstoppning | Osmotiska laxermedel Polyetylenglykol (PEG) har visat sig vara effektivt och säkert i väl utformade studier på patienter med kronisk förstoppning (rekommendationsgrad A). Inga studier för att utvärdera laktulos vid hantering av kronisk förstoppning har genomförts de senaste 10 åren och enligt den enda aktuella evidens som finns är det mindre effektivt än PEG. Dock rådde det, givet att de tidigare studierna ansågs godtagbara, samstämmighet om att det kunde användas vid behov (rekommendationsgrad C). De verksamma medlen i den här gruppen inkluderar icke absorberbart socker (laktulos), salthaltiga medel (magnesiumhydroxid) och PEG. De kliniska studierna av laktulos är gamla och har metodologiska begränsningar, men de tyder på att det är mer effektivt än placebo52–56. I nyligen genomförda studier jämfördes laktulos med PEG, och även om det bör sägas att de har en medelmåttig metodologisk kvalitet, visade sig PEG vara mer effektivt än laktulos och hade färre biverkningar55, 56 (Tabell V). Vissa väl utformade studier har visat att PEG är effektivt både vid kortvarig och långvarig behandling (6 månader) (Tabell VI). Dosen ligger på 17–32 g/dag, medlet börjar snabbt verka (inom 0,5–1 h) och den vanligaste sekundära effekten är avföringsinkontinens på grund av den laxerande förmågan57–59. En av studierna jämförde till och med PEG med laktulos och visade att PEG i doser om 13–39 g/dag var mer effektivt och tolererades bättre vid kronisk förstoppning56. Slutligen har det inte genomförts några kliniska studier av magnesiumhydroxid vid kronisk förstoppning. | [17] |
