How community pharmacists facilitate optimal constipation self-management

Chociaż często niedoszacowany, wpływ zaparć na jakość życia jest znaczący [2], co podkreśla potrzebę interwencji i odpowiedniej porady. Kontakt z farmaceutami to nie tylko okazja do skorygowania powszechnych błędnych przekonań na temat zaparć, ale także do pokierowania pacjentów ku opcji terapeutycznej, która będzie dla nich najbardziej odpowiednia.

Przedstawiony tutaj przewodnik (Rys. 1) opracowano, aby wyposażyć personel aptek w niezbędną wiedzę i skuteczne narzędzie decyzyjne, aby mogli oni świadomie decydować, kiedy oferować rozwiązania dostępne bez recepty, a kiedy nie, oraz jak rozpoznać przypadki, gdy konieczna jest bardziej szczegółowa konsultacja lekarska [1]. 

farmaceuci powinni uwzględnić ogólny stan zdrowia pacjenta, skupiając się na samopoczuciu ogólnym oraz konkretnych problemach. Najważniejsze są dwa pytania przesiewowe (PP), które służą identyfikacji potencjalnych objawów alarmowych mogących wskazywać na poważniejszą chorobę podstawową [1]:

1. “Czy dokucza panu/pani silny ból brzucha, a być może również wymioty lub gorączka?”
2. “Czy w pana/pani stolcu obecna jest krew (bez znanej przyczyny, np. hemoroidów) lub czy ostatnio wystąpiła u pana/pani znacząca, niespodziewana utrata masy ciała?”

Dzięki tym pytaniom algorytm dostarcza następujących spostrzeżeń i ścieżek przewodnich [1]:

Poważne objawy alarmowe uniemożliwiające stosowanie środków przeczyszczających: twierdząca odpowiedź na pytanie PP1 dotyczące silnego bólu brzucha (z wymiotami i gorączką lub bez) wskazuje na potencjalne poważne problemy ze strony przewodu pokarmowego, które wymagają natychmiastowej konsultacji z lekarzem. Konsultacja ta powinna się odbyć w ciągu trzech dni. W czasie oczekiwania pacjentowi nie należy wydawać żadnych środków przeczyszczających. W zależności od nasilenia objawów do czasu wizyty u lekarza pacjentowi można zalecić przyjmowanie leków rozkurczowych lub przeciwbólowych. 

Umiarkowane objawy alarmowe: konsekwencje PP1: jeśli ból brzucha nie jest silny, leki dostępne bez recepty można wydać do czasu wizyty u lekarza (w ciągu 2–4 tygodni). Jeśli występują wymioty, środki przeczyszczające można stosować do trzech dni przed wizytą u lekarza.

Konsekwencje PP2: chociaż zarówno nieoczekiwana utrata masy ciała (> 5%), jak i obecność krwi w stolcu bez znanej przyczyny wymagają oceny klinicznej, środki przeczyszczające dostępne bez recepty są dozwolone jako rozwiązanie tymczasowe do momentu konsultacji z lekarzem.

Pojawienie się krwi w stolcu bez znanej przyczyny wymaga natychmiastowej konsultacji z lekarzem (w ciągu trzech dni). W przypadku utraty masy ciała konsultacja z lekarzem jest konieczna w ciągu 2-4 tygodni.

Proste przypadki: jeżeli u pacjenta nie występują żadne niepokojące objawy, a jego ogólny stan jest stabilny, można zalecić stosowanie środków dostępnych bez recepty zarówno w przypadku ostrych, jak i przewlekłych zaparć. Pacjenci cierpiący na ostre lub sporadyczne zaparcia powinni skonsultować się z lekarzem, jeśli objawy utrzymują się przez dwa do trzech miesięcy. Objawy przewlekłe, zwłaszcza w obliczu braku wcześniejszego rozpoznania, uzasadniają konsultację z lekarzem w ciągu dwóch do czterech tygodni oraz potencjalną kolonoskopię, zwłaszcza w przypadku osób powyżej 50. roku życia. Ogółem sytuacje świadczące o nagłym zaostrzeniu zaparć lub niezadowalającym złagodzeniu objawów pomimo leczenia wymagają szybkiej oceny lekarskiej (2–4 tygodnie).

Wybierając środek przeczyszczający, należy uwzględnić preferencje pacjenta, takie jak szybkość działania, smak i postać. Makrogole, bisakodyl i pikosiarczan sodu wyróżniają się jako leki pierwszego wyboru, których skuteczność i bezpieczeństwo stosowania są potwierdzone dowodami naukowymi [3]. Ponieważ pobudzające środki przeczyszczające działają szybciej i szybciej łagodzą objawy (początek działania: 6–12 godzin), są one szczególnie wskazane jako leki doraźne, np. w przypadku ostrych lub okresowych zaparć. Aby uzyskać optymalną skuteczność, makrogole należy przyjmować w sposób ciągły (początek działania: 24–48 godz.). Ponieważ w przypadku przewlekłych zaparć bardziej istotne jest zapewnienie regularnych wypróżnień niż szybka ulga, makrogole najlepiej jest stosować w leczeniu ciągłym. Jeśli u pacjenta nie nastąpi poprawa po zastosowaniu żadnego ze środków przeczyszczających dostępnych bez recepty, farmaceuci mogą zasugerować alternatywne leczenie pierwszego rzutu lub nawet inną klasę leków. Co ważne, wbrew powszechnym przekonaniom, badania potwierdzają, że długotrwałe stosowanie środków przeczyszczających jest bezpieczne dla dorosłych pacjentów bez poważnych osób współistniejących. Stosowanie u osób z chorobami współistniejącymi, kobiet w ciąży i karmiących, czy dzieci powinno być konsultowane z lekarzem.

Obowiązki farmaceuty wykraczają poza wydawanie leków. Łącząc samoleczenie z opiekąfarmaceutyczną, farmaceuci pełnią ważną funkcję osób ułatwiających pacjentom samodzielne leczenie. Przedstawiony algorytm dodatkowo wzmacnia pozycję farmaceutów w tej kluczowej roli. 

^{Podziękowania: autorzy składają podziękowania dr Pauli Fontanilli, pracownicy firmy Sanofi, za krytyczną ocenę manuskryptu pod kątem treści naukowej oraz Simie Manmode, pracownicy firmy Sanofi, za odtworzenie rysunków.}

^{Konflikt interesów: C. Ude pełnił funkcję konsultanta/prelegenta dla firm Bionorica, Infectopharm Arzneimittel, Consilium i Sanofi. E. Martin pracował jako konsultant dla firm AstraZeneca, Berlin- Chemie, GSK, Infectopharm, Pfizer i Sanofi, a także prowadził wykłady i seminaria dla firm Berlin- Chemie, GSK i Infectopharm. E. Martin otrzymał honoraria autorskie od firm Avoxa, DAV, WVG, Helmholtz Zentrum i PNN Pharma Nation Network. D. Esen pracuje w firmie Sanofi. D. Pohl pełnił funkcję konsultanta dla firmy Sanofi oraz konsultanta/prelegenta dla firm Schwabe Pharma, Permamed i Medtronic.} 

^{Oświadczenie: publikacja została sfinansowana przez firmę Sanofi.}