Rozszyfrowywanie codziennych uciążliwości związanych z kaszlem: rola ambroksolu w powrocie pacjenta do zdrowia i poprawie jakości życia

Do prospektywnego badania przekrojowego włączono 101 pacjentów z Anglii o średniej wieku wynoszącej 54,9 ±15,2 roku borykających się z przewlekłym kaszlem [1]. Celem pierwszorzędowym była ocena wpływu przewlekłego kaszlu na pacjenta na podstawie czterech zweryfikowanych metod. Kwestionariusz EuroQoL 5-wymiarowy, 5-poziomowy (EQ-5D-5L) oceniał perspektywę pacjenta dotyczącą mobilności, pielęgnacji własnej, czynności codziennych, bólu/dyskomfortu, niepokoju/depresji. EQ-5D-VAS (Wizualna skala analogowa) to skala punktowa o zakresie 0–100, gdzie pacjenci są proszeni o ogólną ocenę swojego zdrowia. Kwestionariusz Leicester Cough Questionnaire (LCQ) służył do oceny wpływu kaszlu na jakość życia, a skala produktywności pracy i pogorszenia aktywności (ang. Work Productivity and Activity Impairment Scale, WPAI) dotyczyła wpływu na produktywność i aktywność pacjenta. U badanej populacji średni wynik EQ-5D oraz całkowity wynik EQ-5D VAS wynosił 0,7 i 68,3 w porównaniu z wynikiem 0,8 i 81,7 dla ogółu populacji angielskiej w wieku 55–64 lat, zgodnej ze średnią wieku osób objętych badaniem. Uwagę zwraca fakt, że poszczególne pozycje z kwestionariusza LCQ, dla których zgłaszano najwyższą uciążliwość, obejmowały czynniki psychologiczne (zawstydzenie; frustracja; uczucie zmęczenia; przejmowanie się, co sądzą inni) oraz czynniki społeczne (kaszel denerwujący dla partnera, rodziny i znajomych; przerywa rozmowę; przeszkadza w ogólnym cieszeniu się życiem). Jeśli chodzi o sferę fizyczną, częste napady kaszlu, zaburzenia snu i produkcja plwociny były zgłaszane jako uciążliwe przynajmniej przez pewien czas przez większość respondentów. Skala WPAI pokazała, że odsetek czasu pracy opuszczonego z powodu przewlekłego kaszlu (absencja) uczestników wynosił 4,5% (±14,5), a odsetek pogorszenia samopoczucia podczas pracy doświadczanego z powodu przewlekłego kaszlu uczestników wynosił 27,6% (±23,6). Całkowita utrata produktywności pracy ze względu na przewlekły kaszel wynosiła 30,3% (±24,5). Pacjenci oczekują, że terapia przeciwkaszlowa zapobiegnie pogorszeniu kaszlu (51%), poprawi jakość ich snu (49%) i szybciej złagodzi objawy kaszlu (49%).

Ambroksol jest zalecany w wytycznych niemieckiego Towarzystwa Pneumonologii i Medycyny Dróg Oddechowych (ang. Society for Pneumology and Respiratory Medicine) dotyczących diagnozowania i leczenia pacjentów dorosłych z kaszlem, do skrócenia ostrego i podostrego kaszlu i zmniejszenia jego intensywności [2].

Przeprowadzono analizę post-hoc niepublikowanych danych, aby ocenić czas potrzebny na wyleczenie przewlekłego kaszlu [3]. Celem pierwszorzędowym tego niepublikowanego badania była ocena, czy zwiększenie dawki ambroksolu do 120 mg/dobę poprawiłoby niezakażone przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli. Pacjenci byli leczeni losowo dawką 60 mg ambroksolu na dobę (N = 14), 120 mg ambroksolu na dobę (N = 13) lub placebo (N = 14). Ambroksol w dawce do 120 mg/dobę jest zalecany u dorosłych i dzieci w wieku powyżej 12 lat przy leczeniu ostrych zaburzeń dróg oddechowych oraz w początkowej fazie leczenia stanów przewlekłych do 14 dni. Leczenie trwało od 7 do 22 dni (średnio: 11,6 dnia). Czas wyleczenia był definiowany jako pierwszy raz, gdy wystąpił brak kaszlu i utrzymał się do końca badania. W przypadku kaszlu „dziennego” 21% i 42% pacjentów leczonych ambroksolem, w dawce odpowiednio 60 mg i 120 mg, miało kaszel, który utrzymywał się przez mniej niż 12 dni, natomiast żaden z pacjentów z grupy placebo nie wyzdrowiał przed upływem 12 dni. Pacjenci leczeni ambroksolem w dawce 60 mg i 120 mg mają 8-krotnie (przedział pewności 1,28–50,04) oraz 22-krotnie (3,08–157,34) większą szansę na wyleczenie kaszlu „dziennego” w porównaniu z grupą placebo (p = 0,0262 oraz 0,0021). Mediana czasu wyzdrowienia była znacznie krótsza w grupie, która otrzymywała większą dawkę ambroksolu w ciągu doby (p = 0,0014 w porównaniu z placebo). Efekt jest jeszcze wyraźniejszy w przypadku kaszlu nocnego, gdzie 54% i 58% pacjentów leczonych ambroksolem, w dawce odpowiednio 60 mg i 120 mg, wyzdrowiało z kaszlu przed upływem 12 dni, w porównaniu z 9% w grupie placebo. Pacjenci leczeni ambroksolem w dawce 60 mg i 120 mg mają 12-krotnie (1,58–91,08) oraz 13-krotnie (1,80–101,12) większą szansę na wyleczenie kaszlu „nocnego” w porównaniu z grupą placebo (p = 0,0163 oraz 0,0113). Wyniki wykazały znaczną redukcję mediany czasu wyleczenia kaszlu nocnego o cztery dni w przypadku ambroksolu 60 mg oraz 120 mg w porównaniu z placebo (p = 0,0303, 0,0215). Nie stwierdzono istotnych różnic między ambroksolem 60 mg a 120 mg. Wiadomo, że ambroksol jest aktywny w obu dawkach i nie spodziewano się znacznej różnicy w czasie wyzdrowienia, ponieważ badanie nie zostało zaprojektowane, aby w pierwszej kolejności oceniać ten punkt końcowy, ale ogólną poprawę objawów. 

W podwójnie zaślepionym badaniu równoległym 60 pacjentów z ostrą lub obturacyjną chorobą dróg oddechowych było leczonych ambroksolem (120 mg/dobę, N = 30) lub placebo (N = 30) przez 10 dni. Średnie nasilenie kaszlu zgłaszane przez pacjentów było znacznie zmniejszone po 3 dniach leczenia ambroksolem w porównaniu z placebo (p < 0,05). Nasilenie kaszlu stopnia 2 (umiarkowany, utrzymujący się w ciągu dnia, niezakłócony w nocy) zostało osiągnięte po 3 dniach leczenia ambroksolem i po ponad 6 dniach w grupie placebo (Rys. 1) [4].

676 pacjentów z ostrym zapaleniem oskrzeli zostało włączonych do wieloośrodkowego, randomizowanego, podwójnie zaślepionego, kontrolowanego placebo, badania równoległego [5] i leczonych ambroksolem (N = 163), antybiotykiem (N = 171), fitofarmaceutykiem (N = 170) lub placebo (N = 172) przez dwa tygodnie. Pacjenci otrzymywali 90 mg ambroksolu na dobę przez pierwsze 3 dni i 60 mg przez kolejne 11 dni. Odsetek odpowiedzi na leczenie oceniany przez lekarzy był istotnie wyższy w grupie ambroksolu (89,6%; 95% CI 83,8–93,8) w porównaniu z grupą placebo (77,3%; 95% CI 70,3–83,4; p < 0,05) po 7±2 dniach. 50% pacjentów doświadczyło braku kaszlu w ciągu dnia po 14 dniach leczenia ambroksolem. Takiego poziomu wyzdrowienia z kaszlu nigdy nie udało się uzyskać w grupie placebo. 40% pacjentów doświadczyło braku kaszlu w nocy po 5 dniach leczenia ambroksolem i po prawie 7 dniach leczenia placebo. 50% pacjentów doświadczyło braku kaszlu w nocy po 7 dniach leczenia ambroksolem i po 12 dniach leczenia placebo (Rys. 2A). Każda poprawa w zakresie nocnego kaszlu odpowiada poprawie jakości snu. Badanie wykazało także poprawę jakości życia w związku z chorobą. 40% pacjentów doświadczyło dobrego lub bardzo dobrego samopoczucia po 6 do 7 dniach leczenia ambroksolem, podczas gdy grupa placebo nie osiągnęła porównywalnego wyniku w okresie leczenia krótszym niż 10 dni (Rys. 2B).

965 pacjentów z ostrymi infekcjami dróg oddechowych leczonych ambroksolem (kapsułki o przedłużonym uwalnianiu, syrop dla dorosłych, syrop pediatryczny lub miękkie pastylki) zostało włączonych do ankiety farmaceutycznej [6]. 60,2% pacjentów rozpoczęło leczenie w ciągu pierwszych 2 dni kaszlu, a średni czas trwania leczenia wynosił 4,3 dnia (±0,9 dnia). Leczenie dowolnym z 4 preparatów poprawiło nie tylko objaw kaszlu, lecz także ogólny wpływ na jakość życia. Procent pacjentów doświadczających trudności w zasypianiu spadł z 70% na początku badania do mniej niż 20% po leczeniu. Procent pacjentów nie doświadczających wyczerpania, upośledzenia koncentracji oraz upośledzenia możliwości wykonywania codziennych czynności zwiększył się odpowiednio z około 3%, 15% i 20% na początku badania do 55%, 75% i 80% po leczeniu ambroksolem (Rys. 3). 

Pacjenci z przewlekłym zapaleniem oskrzeli zostali włączeni do podwójnie zaślepionego, kontrolowanego placebo, wieloośrodkowego badania i zostali poddani leczeniu ambroksolem (75 mg/dobę, N = 86) lub placebo (N = 87) przez 24 miesiące [7]. Indywidualne i ekonomiczne znaczenie leczenia znalazło odzwierciedlenie w 32% zmniejszeniu ogólnej liczby dni niezdolności do pracy z powodu przewlekłego zapalenia oskrzeli w porównaniu z placebo (placebo: 1789 dni w porównaniu z 1216 dniami; p < 0,01). W odniesieniu do jednego miesiąca oznaczało to średnio 74,5 straconego dnia roboczego u 87 pacjentów z grupy placebo w porównaniu z 50,6 dnia u 86 pacjentów leczonych ambroksolem (p < 0,01). 

Najnowsze dane podkreślają wpływ kaszlu na jakość życia pacjentów i ilustrują obecne oczekiwania pacjentów dotyczące korzyści z leczenia. Mając na uwadze te potrzeby, przeprowadzono ocenę dostępnych badań dotyczących dobrze znanego środka mukoaktywnego – ambroksolu. Podsumowując, badania wykazały, że ambroksol skraca czas utrzymywania się kaszlu o kilka dni w porównaniu z placebo, zmniejsza nasilenie kaszlu i poprawia jakość życia, w szczególności w zakresie poprawy jakości snu skutkującej lepszą zdolnością do wykonywania codziennych czynności kolejnego dnia. Należy podkreślić, że mimo iż istniejące dane dostarczają cennych informacji, potrzebne są dalsze badania pozwalające w pełni zbadać potencjalne korzyści ambroksolu.

Patient-reported outcomes and insights demonstrated the burden of cough on their daily life and the importance of finding effective treatments. Ambroxol, well known in self-medication for acute and subacute cough, addresses patients’ needs by shortening cough duration, reducing cough severity, lessening mucus production, improving quality of sleep and restoring the ability to work and to perform daily tasks.

^{Konflikt interesów: H. Graeter, L. Jagwanth, A. Tardy są zatrudnione w firmie Sanofi.}

^{Oświadczenie: Artykuł medyczny i publikacja finansowane przez firmę Sanofi.}

^{Podziękowania: Autor dziękuje Beatrice Bois de Fer (kierowniczce ds. statystyki medycznej, Sanofi, Neuilly-sur Seine, Francja) za jej wkład w analizę statystyczną niepublikowanych danych, dr Pauli Fontanilli (kierowniczce ds. komunikacji naukowej, Sanofi, Neuilly-sur Seine, Francja) za recenzję naukowej treści manuskryptu oraz A.P., niezależnemu pisarzowi medycznemu, za zapewnienie wsparcia w pisaniu artykułu medycznego.}