Περιοχή εφαρμογής [έτος δημοσίευσης] Υπεύθυνος δημοσίευσης/Τίτλος κατευθυντήριας οδηγίας | Συστάσεις και οδηγίες σχετικά με την πολυαιθυλενογλυκόλη (PEG) Παραθέματα: (Σημείωση: Όλοι οι αριθμοί αναφοράς εντός των παραθέσεων είναι αυτοί που χρησιμοποιούνται στη λίστα αναφορών στην αναφερόμενη αρχική δημοσίευση.) | Βιβλιογραφική παραπομπή |
Ευρώπη [2020] ESNM: Κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Νευρογαστρεντερολογίας και Κινητικότητας Πεπτικού σχετικά με τη λειτουργική δυσκοιλιότητα σε ενήλικες | Δήλωση 41: Τα αλατούχα καθαρτικά, ιδιαίτερα η πολυαιθυλενογλυκόλη (PEG), είναι αποτελεσματικά στην αντιμετώπιση των συμπτωμάτων της δυσκοιλιότητας σε ασθενείς με χρόνια δυσκοιλιότητα. Επίπεδο τεκμηρίωσης: ισχυρό. Σύσταση: ισχυρή. Επίπεδο συμφωνίας: 100%. Τρέχοντα στοιχεία τεκμηρίωσης και βιβλιογραφία: Τα στοιχεία τεκμηρίωσης που υποστηρίζουν τη χρησιμότητα των αλατούχων καθαρτικών, ιδιαίτερα της πολυαιθυλενογλυκόλης (PEG), είναι ισχυρά. Υπάρχουν διάφορες μεγάλες, υψηλής ποιότητας, κλινικές δοκιμές που υποστηρίζουν το γεγονός ότι η PEG είναι ανώτερη του εικονικού φαρμάκου στη βελτίωση των συμπτωμάτων σε ασθενείς με χρόνια δυσκοιλιότητα, με NNT (αναγκαίος αριθμός ασθενών για θεραπεία) της τάξης του 3 (ΔΕ 95% 2‐4).8, 172-180. Ακόμη, μια ανάλυση Cochrane κατέληξε επίσης στο συμπέρασμα ότι η PEG είναι ανώτερη της λακτουλόζης σε ασθενείς με χρόνια δυσκοιλιότητα, οδηγώντας σε συχνότερες κενώσεις κοπράνων, πιο υδαρή κόπρανα και λιγότερο κοιλιακό πόνο. Η PEG επίσης αυξάνει τον αριθμό των αυθόρμητων ολοκληρωμένων εντερικών κενώσεων, βελτιώνει τη συνοχή των κοπράνων και μειώνει τη ένταση της προσπάθειας, χωρίς να επηρεάζει ξεκάθαρα τον κοιλιακό πόνο, σε ασθενείς με σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου με επικρατούσα δυσκοιλιότητα (IBS-C), στοιχεία που υποστηρίζουν περαιτέρω τη χρησιμότητά της για την αντιμετώπιση της δυσκοιλιότητας. Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες με την PEG είναι η διάρροια και ο κοιλιακός πόνος, αλλά σε κάποιες δοκιμές αυτές οι ανεπιθύμητες ενέργειες δεν είναι οι πιο συχνές μεταξύ εκείνων που παρουσιάστηκαν στους ασθενείς που έλαβαν PEG συγκριτικά με την ομάδα εικονικού φαρμάκου. | [3] |
Γερμανία [2013] DGNM/DGVS: Κατευθυντήρια οδηγία συμφωνίας ειδικών (S2k) για τη χρόνια δυσκοιλιότητα: ορισμός, παθοφυσιολογία, διάγνωση και θεραπεία | Δήλωση 5-1, Συμβατική φαρμακευτική αγωγή (συμβατικά καθαρτικά) (ισχυρή συμφωνία) Οι πολυαιθυλενογλυκόλες, το πικοθειικό νάτριο και η βισακοδύλη θα πρέπει να χρησιμοποιούνται ως φάρμακα πρώτης γραμμής. Δεν υπάρχει αιτιολόγηση για τον περιορισμό του χρονικού διαστήματος χρήσης τους. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν και κατά την κύηση. Σχόλιο: Η πολυαιθυλενογλυκόλη, η βισακοδύλη και το πικοθειικό νάτριο είναι αποτελεσματικά και ασφαλή στην οξεία λειτουργική και χρόνια δυσκοιλιότητα και είναι μεταξύ των παραγόντων πρώτης εκλογής. Αυτό ισχύει και για την κύηση. Στη χρόνια δυσκοιλιότητα, η δοσολογία και η συχνότητα κατάποσης διέπονται από τις ανάγκες του εκάστοτε ατόμου. Η επιλογή όσον αφορά τη μορφή της χορήγησης (επικαλυμμένα δισκία, σταγόνες, διαλυτή (από του στόματος χορηγούμενη) κόνις) και τη γεύση εναπόκειται στην προτίμηση του ασθενή. Η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια της πολυαιθυλενογλυκόλης (=PEG=πολυαιθυλενογλυκόλη 3350 ή 4000) στη χρόνια δυσκοιλιότητα έχει καταδειχθεί σε πολυάριθμες μελέτες. Μια μεταανάλυση [79] κατέληξε στο συμπέρασμα ότι όσον αφορά τη συχνότητα των κενώσεων και τη συνοχή των κοπράνων, την ανακούφιση από τον κοιλιακό πόνο και την ανάγκη για κατάποση καθαρτικών, η PEG είναι ανώτερη της λακτουλόζης (καλύτερη αποτελεσματικότητα με λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες). Σε μια μελέτη σύγκρισης, η πολυαιθυλενογλυκόλη ήταν πιο αποτελεσματική από την τεγασερόδη, τον μερικό αγωνιστή του υποδοχέα 5-HT4 [80]. Παρότι οι έγκυες γυναίκες αποκλείστηκαν από τις ελεγχόμενες μελέτες, δεν υπάρχουν επιφυλάξεις ως προς τη χρήση κατά τη διάρκεια της κύησης [81]. Η PEG υφίσταται ελάχιστη μόνο απορρόφηση και απεκκρίνεται στα ούρα αμετάβλητη [82]. Η προσθήκη ηλεκτρολυτών όταν η PEG χρησιμοποιείται ως καθαρτικό είναι περιττή, ενώ μπορεί να γίνει μόνο με την εντερική πλύση ή στην αντιμετώπιση της κοπρόστασης. Τα σκευάσματα χωρίς ηλεκτρολύτες έχουν καλύτερη γεύση [83]. | [1] |
Γαλλία [2018] FNSC: Κατευθυντήριες οδηγίες κλινικής πρακτικής για την αντιμετώπιση της χρόνιας δυσκοιλιότητας από τη Γαλλική Εθνική Εταιρεία Κολοπρωκτολογίας | Καθαρτικά πρώτης γραμμής Τα ωσμωτικά καθαρτικά και τα καθαρτικά που αυξάνουν τον όγκο των κοπράνων παραμένουν οι θεραπείες πρώτης γραμμής με καθαρτικά για την αντιμετώπιση της χρόνιας δυσκοιλιότητας, συμπεριλαμβανομένου του χρονικού διαστήματος κύησης (σύσταση ειδικών). Τα ωσμωτικά καθαρτικά συνιστώνται ως θεραπεία πρώτης γραμμής για τη δυσκοιλιότητα λόγω της αποτελεσματικότητας και της καλής ανεκτικότητάς τους σε συνδυασμό με τους διατροφικούς κανόνες ή συμπληρωματικά σε αυτούς (επίπεδο τεκμηρίωσης ΙΙ, βαθμός σύστασης Β). Είναι πιο αποτελεσματικά από εικονικό φάρμακο με μια αύξηση των κενώσεων της τάξης των 2–3 ανά εβδομάδα και δύο φορές μεγαλύτερη επιτυχία (≥ 3 κενώσεις/ανά εβδομάδα) (επίπεδο τεκμηρίωσης Ι, βαθμός σύστασης Α). Μεταξύ των ωσμωτικών καθαρτικών, η πολυαιθυλενογλυκόλη είναι πιο αποτελεσματική από τη λακτουλόζη στη βελτίωση της συχνότητας των κενώσεων και τη συνοχή των κοπράνων, καθώς και στον κοιλιακό πόνο (επίπεδο τεκμηρίωσης Ι, βαθμός σύστασης Α) [15–20]. Τα καθαρτικά που αυξάνουν τον όγκο των κοπράνων μπορούν να είναι διαλυτές (ψύλλιο, ισπαγούλη κ.λπ.) ή αδιάλυτες φυτικές ίνες (πίτουρο σιταριού). Αυτά τα καθαρτικά είναι πολυσακχαρίτες φυσικής προέλευσης που συγκρατούν το νερό μέσα στον εντερικό αυλό. Η κατάποσή τους θα πρέπει να γίνεται με επαρκείς ποσότητες νερού [13,21,22]. Αποτελούν επίσης μια επιλογή καθαρτικών πρώτης γραμμής (επίπεδο τεκμηρίωσης II, βαθμός σύστασης Β). Επίσης, μπορούν να βελτιώσουν τη συχνότητα των κενώσεων και τη συνοχή των κοπράνων, καθώς και τα συμπτώματα δυσχεσίας. Οι κύριες ανεπιθύμητες ενέργειές τους είναι η διαφυγή εντερικών αερίων και ο μετεωρισμός. Τα καθαρτικά που αυξάνουν τον όγκο των κοπράνων αντενδείκνυνται σε περιπτώσεις στένωσης του εντέρου, ενσφήνωσης κοπράνων ή φλεγμονώδους κολίτιδας. | [10] |
Ιταλία [2012] AIGO/SICCR: Δήλωση συμφωνίας των AIGO/SICCR: διάγνωση και αντιμετώπιση της χρόνιας δυσκοιλιότητας και της αποφρακτικής κένωσης (μέρος ΙΙ: αντιμετώπιση) | Ιατρική αντιμετώπιση της χρόνιας δυσκοιλιότητας🡪 Πολυαιθυλενογλυκόλη: επίπεδο τεκμηρίωσης I, βαθμός σύστασης: Α Ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο κλινική δοκιμή με την PEG: Η PEG είναι ένα οργανικό πολυμερές που δεν αποικοδομείται από την εντερική χλωρίδα. Η αποτελεσματικότητα της PEG έχει καταγραφεί σε πολυάριθμες κλινικές δοκιμές [40-44]. Η PEG αύξησε τη συχνότητα των κενώσεων (P < 0,01) βελτιώνοντας παράλληλα τη συνοχή των κοπράνων [40,41,43] και μειώνοντας άλλα συμπτώματα δυσκοιλιότητας [41,43]. Τα ισοωσμωτικά ή υποωσμωτικά διαλύματα της PEG βελτίωσαν σταθερά τη συχνότητα των εντερικών κενώσεων σε σύγκριση με τη συχνότητα πριν τη θεραπεία (P < 0,001) [45]. Η PEG έγινε καλώς ανεκτή και οι ανεπιθύμητες ενέργειες (κοιλιακές κράμπες, μετεωρισμός, ναυτία) ήταν σπάνιες. Κλινικές δοκιμές με την PEG έναντι άλλων καθαρτικών: Η PEG είναι πιο αποτελεσματική από τη λακτουλόζη [31,32] στην αύξηση της συχνότητας των κενώσεων και στη βελτίωση της συνοχής των κοπράνων. Σε ασθενείς που έλαβαν PEG, σημειώθηκαν επίσης χαμηλότερα ποσοστά χρήσης φαρμάκων διάσωσης και μετεωρισμού. Μία δοκιμή κατέδειξε ότι η PEG ήταν πιο αποτελεσματική από την τεγασερόδη [46]. Η PEG αποτελεί πυλώνα της αντιμετώπισης της χρόνιας ιδιοπαθούς δυσκοιλιότητας λόγω της υψηλής αποτελεσματικότητάς της. Υπάρχουν στοιχεία που δείχνουν ότι η PEG παρέχει σημαντικά οφέλη σε σύγκριση με εικονικά φάρμακα και άλλα καθαρτικά. Επίσης, αναδρομικές μελέτες δείχνουν ότι η PEG παραμένει αποτελεσματική για έως και δύο χρόνια θεραπείας [46,47]. Η χρήση της PEG υποστηρίζεται από τεκμηρίωση επιπέδου Ι και σύσταση βαθμού Α. | [11] |
Ηνωμένο Βασίλειο [2019] HERPC: Εγκεκριμένη από τη HERPC κατευθυντήρια οδηγία για την αντιμετώπιση της δυσκοιλιότητας | ΣΥΝΙΣΤΩΜΕΝΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΔΥΣΚΟΙΛΙΟΤΗΤΑΣ ΣΤΟΥΣ ΕΝΗΛΙΚΕΣ: 2ης γραμμής: ΩΣΜΩΤΙΚΟ ΚΑΘΑΡΤΙΚΟ: Πολυαιθυλενογλυκόλες, 1–3 φακελίσκοι ημερησίως σε επιμερισμένες δόσεις +/- ΔΙΕΓΕΡΤΙΚΟ καθαρτικό Αντιμετώπιση της ενσφήνωσης κοπράνων: 1ης γραμμής (από του στόματος): Πολυαιθυλενογλυκόλες, 8 φακελίσκοι ημερησίως σε επιμερισμένες δόσεις. | [12] |
Παγκοσμίως [2011] WGO: Διεθνής κατευθυντήρια οδηγία του Παγκόσμιου Οργανισμού Γαστρεντερολογίας: Δυσκοιλιότητα—Μια διεθνής προσέγγιση | Το δεύτερο βήμα στην προσέγγιση της σταδιακής αντιμετώπισης είναι η προσθήκη ωσμωτικών καθαρτικών. Η χρήση πολυαιθυλενογλυκόλης έχει το καλύτερο επίπεδο τεκμηρίωσης, αλλά υπάρχει καλή τεκμηρίωση και για τη λακτουλόζη. | [13] |
ΗΠΑ [2013] AGA: Δήλωση επιστημονικής θέσης της Αμερικανικής Γαστρεντερολογικής Εταιρείας σχετικά με τη δυσκοιλιότητα | Προτείνουμε μια σταδιακή αύξηση στην πρόσληψη φυτικών ινών, τόσο με τη μορφή τροφών περιλαμβανόμενων στη διατροφή όσο και με τη μορφή συμπληρωμάτων ή/και ενός χαμηλού κόστους ωσμωτικού παράγοντα, όπως το γάλα μαγνησίας ή η πολυαιθυλενογλυκόλη. Ανάλογα με τη συνοχή των κοπράνων, το επόμενο βήμα μπορεί να είναι η λήψη διεγερτικού καθαρτικού (π.χ. βισακοδύλη ή υπόθετα γλυκερίνης) συμπληρωματικά προς τον ωσμωτικό παράγοντα, το οποίο κατά προτίμηση θα λαμβάνεται 30 λεπτά μετά από ένα γεύμα ώστε να συνδυαστεί ο φαρμακευτικός παράγοντας με τη γαστροκολική ανταπόκριση. | [14] |
Νότια Κορέα [2015] Κορεατική Εταιρεία Νευρογαστρεντερολογίας και Κινητικότητας Πεπτικού: Κατευθυντήριες οδηγίες για τη διάγνωση και την αντιμετώπιση της χρόνιας λειτουργικής δυσκοιλιότητας στην Κορέα | 24. Δήλωση: Η πολυαιθυλενογλυκόλη βελτιώνει τη συχνότητα των εντερικών κενώσεων και τη συνοχή των κοπράνων σε ασθενείς με χρόνια δυσκοιλιότητα. - Βαθμός σύστασης: 1, Επίπεδο τεκμηρίωσης: Α.
- Γνώμες ειδικών: συμφωνώ απόλυτα (73,1%), συμφωνώ σε μεγάλο βαθμό (26,9%), συμφωνώ εν μέρει (0%), διαφωνώ σε μεγάλο βαθμό (0%), διαφωνώ απόλυτα (0%), δεν είμαι βέβαιος(-η) (0%).
25. Δήλωση: Η μακροχρόνια χορήγηση της πολυαιθυλενογλυκόλης συνιστάται επειδή οι σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες είναι σπάνιες. - Βαθμός σύστασης: 1.,
- Επίπεδο τεκμηρίωσης: Α.
- Γνώμες ειδικών: συμφωνώ απόλυτα (50,0%), συμφωνώ σε μεγάλο βαθμό (50,0%), συμφωνώ εν μέρει (0%), διαφωνώ σε μεγάλο βαθμό (0%), διαφωνώ απόλυτα (0%), δεν είμαι βέβαιος(-η) (0%).
| [15] |
Μεξικό [2018] Asociación Mexicana de Gastroenterología. Η συμφωνία Μεξικανών ειδικών για τη χρόνια δυσκοιλιότητα | 24. Η πολυαιθυλενογλυκόλη είναι το καθαρτικό που έχει μελετηθεί περισσότερο στη λειτουργική δυσκοιλιότητα και έχει φανεί ότι αυξάνει τη συχνότητα της αφόδευσης και βελτιώνει τη συνοχή των κοπράνων. Ποιότητα της τεκμηρίωσης και ισχύς της σύστασης: A1 ισχυρή, ευνοϊκή ως προς την παρέμβαση (συμφωνούν απόλυτα: 86%, συμφωνούν εν μέρει: 14%). Η πολυαιθυλενογλυκόλη (PEG 3350) είναι ένα οργανικό πολυμερές του οποίου η ωσμωτική δράση είναι ανάλογη προς τον αριθμό των μονομερών που το αποτελούν. Είναι μεταβολικά αδρανής, δεν μεταβολίζεται και δεν αποικοδομείται από τα εντερικά βακτήρια και αλληλεπιδρά με το νερό σε ένα διάλυμα για την αύξηση της ωσμωτικής πίεσης. Υπάρχουν περισσότερες από μία μελέτες που καταδεικνύουν την αποτελεσματικότητα της PEG έναντι του εικονικού φαρμάκου, της λακτουλόζης και άλλων καθαρτικών στην αντιμετώπιση της λειτουργικής δυσκοιλιότητας.113-118 Σε μια πρόσφατη μεταανάλυση,119 αξιολογήθηκαν 19 μελέτες (9 με την PEG ως μονοθεραπεία, 8 με την PEG συν ηλεκτρολύτες και 2 που σύγκριναν την PEG με τον συνδυασμό PEG και ηλεκτρολυτών), καταδεικνύοντας ότι η χορήγηση της PEG (με και χωρίς ηλεκτρολύτες) αύξησε τον αριθμό των εντερικών κενώσεων ανά εβδομάδα και οδήγησε σε μαλακότερα κόπρανα όσον αφορά τη συνοχή. Σύμφωνα με την ανασκόπηση Cochrane για το 2010,120 η PEG είναι ανώτερη της λακτουλόζης όσον αφορά την αύξηση της συχνότητας της αφόδευσης, τα μαλακότερα –ως προς τη συνοχή– κόπρανα και τη μείωση της ανάγκης για καθαρτικά διάσωσης. Ο NNT (αναγκαίος αριθμός ασθενών για θεραπεία) έχει υπολογιστεί σε 3 (ΔΕ 95%: 2-4) και η πλειονότητα των μελετών είχαν μικρότερο συστηματικό σφάλμα και ετερογένεια σε σχέση με τις μελέτες για άλλα φάρμακα. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρθηκαν δεν ήταν συχνές και οι πιο συχνές ήταν ο κοιλιακός πόνος και ο πονοκέφαλος. Παρότι οι περισσότερες από τις μελέτες είχαν περίοδο παρακολούθησης μικρότερη των 6 μηνών, η αποτελεσματικότητα της PEG δεν φάνηκε να μειώνεται μετά από αυτό το χρονικό διάστημα. Η συνιστώμενη δόση είναι 17 g PEG αραιωμένα σε τουλάχιστον 250 ml νερού. | [16] |
Λατινική Αμερική [2008] Η συμφωνία Λατινοαμερικανών ειδικών για τη χρόνια δυσκοιλιότητα | Ωσμωτικά καθαρτικά Η πολυαιθυλενογλυκόλη (PEG) έχει καταδείξει αποτελεσματικότητα και ασφάλεια σε καλά σχεδιασμένες μελέτες σε ασθενείς με χρόνια δυσκοιλιότητα (CD) (σύσταση βαθμού Α). Δεν υπάρχουν μελέτες για την αξιολόγηση της λακτουλόζης στην αντιμετώπιση της χρόνιας δυσκοιλιότητας κατά τη διάρκεια των τελευταίων 10 ετών και τα μόνα πρόσφατα στοιχεία που υπάρχουν δείχνουν ότι είναι λιγότερο αποτελεσματική από την PEG. Ωστόσο, δεδομένου ότι προηγούμενες μελέτες είχαν θεωρηθεί αποδεκτές, η δήλωση συμφωνίας δεν απέρριψε τη χρήση ωσμωτικών παραγόντων όταν αυτή είναι απαραίτητη (σύσταση βαθμού C). Οι παράγοντες σε αυτή την ομάδα περιλαμβάνουν μη απορροφήσιμα σάκχαρα (λακτουλόζη), αλατούχους παράγοντες (υδροξείδιο του μαγνησίου) και PEG. Οι κλινικές μελέτες με τη λακτουλόζη είναι παλιές και έχουν περιορισμούς ως προς τη μεθοδολογία, ωστόσο υποδηλώνουν ότι η λακτουλόζη είναι πιο αποτελεσματική από το εικονικό φάρμακο52–56. Πρόσφατες έρευνες σύγκριναν τη λακτουλόζη με την PEG και, παρότι μπορεί να υποστηριχθεί ότι η ποιότητα της μεθοδολογίας τους είναι μεσαίου επιπέδου, η PEG αποδείχθηκε πιο αποτελεσματική από τη λακτουλόζη και η λακτουλόζη είχε περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες55 , 56 (Πίνακας V). Κάποιες καλά σχεδιασμένες μελέτες έχουν δείξει ότι η PEG είναι αποτελεσματική τόσο στις βραχυχρόνιες όσο και στις μακροχρόνιες παρεμβάσεις (6 μήνες) (Πίνακας VI). Η δόση είναι 17-32 g/ημέρα, με ταχεία έναρξη της δράσης (0,5-1 ώρα) και η πιο συχνή ανεπιθύμητη ενέργεια που οφειλόταν στο φάρμακο ήταν η ακράτεια κοπράνων λόγω της καθαρτικής δράσης του φαρμάκου57–59. Μία μελέτη ακόμη συνέκρινε την PEG με τη λακτουλόζη και έδειξε ότι η PEG σε δόσεις 13-39 g/ημέρα ήταν πιο αποτελεσματική και καλύτερα ανεκτή στη χρόνια δυσκοιλιότητα56. Τέλος, δεν έχουν πραγματοποιηθεί κλινικές μελέτες με το υδροξείδιο μαγνησίου για τη χρόνια δυσκοιλιότητα. | [17] |
