Řešení každodenních potíží s kašlem: Úloha ambroxolu při rekonvalescenci a zajišťování kvality života pacientů

Do prospektivní průřezové studie bylo zařazeno 101 anglických pacientů s průměrným věkem 54,9 ± 15,2 let a chronickým kašlem [1]. Primárním cílem bylo posoudit vliv chronického kašle na výsledky hlášené pacientem pomocí čtyř validovaných metod. Pětiúrovňový dotazník EuroQoL (EQ-5D-5L) hodnotil pohled pacienta na mobilitu, vlastní péči, obvyklé činnosti, bolest/nepohodlí a úzkost/depresi. EQ-5D-VAS (vizuální analogová škála) je stupnice 0–100, na které mají pacienti označit svůj celkový zdravotní stav. Dotazník Leicester Cough Questionnaire (LCQ) hodnotil dopad kašle na kvalitu života, zatímco škála Work Productivity and Activity Impairment Scale (WPAI) se zabývala výsledky souvisejícími s produktivitou a aktivitou pacienta. Ve studované populaci bylo celkové skóre EQ-5D a průměrné skóre EQ-5D-VAS 0,7 a 68,3, zatímco v obecné populaci Spojeného království ve věku 55–64 let bylo skóre 0,8 a 81,7, což odpovídá průměrnému věku v této studii. Mezi jednotlivé položky LCQ s nejvyšším uváděným dopadem patřily psychologické faktory (rozpaky, frustrace, rozmrzelost, obavy z toho, co si myslí ostatní) a sociální faktory (obtěžování partnera, rodiny a přátel, přerušování rozhovorů, narušení celkové radosti ze života). Pokud jde o fyzickou oblast, většina respondentů uvedla, že časté záchvaty kašle, poruchy spánku a tvorba hlenu byly alespoň po určitou dobu obtěžující. WPAI odhalila, že procento zameškané pracovní doby z důvodu chronického kašle účastníků (absenteeismus) činilo 4,5% (±14,5) a procento zhoršení pracovní schopnosti (presenteeismus) z důvodu chronického kašle účastníků činilo 27,6% (±23,6). Celkové snížení pracovní produktivity v důsledku chronického kašle činilo 30,3 % (±24,5). Pacienti od léčby kašle očekávají, že zabrání zhoršování kašle (51%), zlepší kvalitu spánku (49%) a rychleji zmírní příznaky kašle (49%).

Ambroxol je doporučován v pokynech společnosti German Society for Pneumology and Respiratory Medicine pro diagnózu a léčbu dospělých pacientů s kašlem za účelem zkrácení doby trvání akutního a subakutního kašle a snížení jeho intenzity [2].

Za účelem vyhodnocení doby do vyléčení z chronického kašle byla provedena post-hoc analýza nepublikovaných údajů [3]. Primárním cílem nepublikované studie bylo posoudit, zda zvýšení dávky ambroxolu na 120 mg/den zlepší stav pacienta s neinfekční chronickou obstrukční bronchitidou. Pacienti byli náhodně léčeni 60 mg/den ambroxolu (N = 14), 120 mg/den ambroxolu (N = 13), nebo placebem (N = 14). Ambroxol v dávce až 120 mg/den se doporučuje k léčbě akutních onemocnění dýchacích cest u dospělých a dětí starších 12 let a k počáteční léčbě chronických stavů do 14 dnů. Léčba trvala od 7 do 22 dnů (průměrně 11,6 dne). Doba vyléčení byla definována jako okamžik úplného vymizení kašle, přičemž absence kašle přetrvává až do konce studie. Pokud jde o kašel „během dne“, 21% a 42% pacientů léčených ambroxolem v dávce 60 mg a 120 mg mělo kašel trvající méně než 12 dní, zatímco ve skupině s placebem se žádný z pacientů nevyléčil dříve než za 12 dní. U pacientů léčených ambroxolem v dávkách 60 mg a 120 mg je ve srovnání s placebem 8krát (interval spolehlivosti 1,28–50,04) a 22krát (3,08–157,34) vyšší pravděpodobnost, že se zotaví z kašle „během dne“ (p = 0,0262 a 0,0021). Medián doby do vyléčení byl ve skupině s vyšší dávkou ambroxolu za den významně kratší (p = 0,0014 oproti placebu). Účinek je výraznější u nočního kašle, kdy se do 12 dnů vyléčilo 54% a 58% pacientů léčených ambroxolem v dávkách 60 mg a 120 mg ve srovnání s 9% ve skupině s placebem. U pacientů léčených ambroxolem v dávkách 60 mg a 120 mg je ve srovnání se skupinou s placebem 12krát (1,58–91,08) a 13krát (1,80–101,12) vyšší pravděpodobnost zotavení z kašle „během noci“ (p = 0,0163 a 0,0113). Výsledky prokázaly významné zkrácení mediánu doby zotavení z kašle v noci o čtyři dny u ambroxolu v dávkách 60 mg a 120 mg ve srovnání s placebem (p = 0,0303, 0,0215). Mezi ambroxolem v dávce 60 mg a 120 mg nebyly zjištěny žádné významné rozdíly. Je známo, že ambroxol je účinný v obou dávkách, a neočekával se zásadní rozdíl v době vyléčení, neboť studie nebyla primárně určena k hodnocení tohoto cílového parametru, ale celkového zlepšení příznaků. 

Ve dvojitě zaslepené studii s paralelními skupinami bylo 60 pacientů s akutním nebo obstrukčním onemocněním dýchacích cest léčeno ambroxolem (120 mg/den, N = 30) nebo placebem (N = 30) po dobu 10 dnů. Průměrná intenzita kašle udávaná samotnými pacienty se významně snížila po třech dnech léčby ambroxolem ve srovnání s placebem (p < 0,05). Stupeň závažnosti kašle 2 (středně silný, přetrvávající ve dne a nepřetržitý v noci) byl dosažen po třech dnech léčby ambroxolem a po více než šesti dnech ve skupině s placebem (obr. 1) [4].

Do multicentrické, randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studie s paralelními skupinami [5] bylo zařazeno 676 pacientů s akutní bronchitidou, kterým byl po dobu dvou týdnů podáván ambroxol (N = 163), antibiotikum (N = 171), fytofarmakum (N = 170), nebo placebo (N = 172). Pacientům bylo podáváno 90 mg ambroxolu denně po dobu prvních tří dnů a 60 mg po dobu dalších 11 dnů. Míra odezvy na léčbu hodnocená lékaři byla po 7 ± 2 dnech významně vyšší ve skupině s ambroxolem (89,6%; 95% CI 83,8–93,8) ve srovnání se skupinou s placebem (77,3%; 95% CI 70,3–83,4; p < 0,05). U 50 % pacientů došlo po 14 dnech léčby ambroxolem k vymizení kašle během dne. Ve skupině s placebem nebylo nikdy dosaženo takového stupně vyléčení kašle. U 40% pacientů došlo k vymizení nočního kašle po pěti dnech léčby ambroxolem a po téměř sedmi dnech léčby placebem. U 50% pacientů došlo k vymizení nočního kašle po sedmi dnech léčby ambroxolem a po 12 dnech léčby placebem (obr. 2A). Zmírnění nočního kašle odpovídá zlepšení kvality spánku. Studie rovněž prokázala zlepšení kvality života v souvislosti s onemocněním. Po šesti až sedmi dnech léčby ambroxolem se 40% pacientů cítilo dobře nebo velmi dobře, zatímco u skupiny s placebem nebylo dosaženo srovnatelného výsledku dříve než po deseti dnech léčby (obr. 2B).

Do průzkumu v lékárnách bylo zařazeno 965 subjektů s akutními infekcemi dýchacích cest léčených ambroxolem (tobolky s prodlouženým uvolňováním, sirup pro dospělé, sirup pro děti, nebo měkké pastilky) [6]. 60,2% pacientů zahájilo léčbu během prvních dvou dnů trvání kašle a průměrná délka léčby byla 4,3 dne (±0,9 dne). Léčba kterýmkoli ze čtyř přípravků nejen zmírnila příznaky kašle, ale rovněž zmenšila celkový dopad onemocnění na kvalitu života. Procento pacientů, kteří pociťovali úplné a převážné zhoršení kvality spánku, se snížilo ze 70% na začátku léčby na méně než 20% po léčbě. Procento pacientů, kteří nepociťovali žádné vyčerpání, žádné zhoršení koncentrace a žádná omezení při plnění každodenních úkolů, se zvýšilo z přibližně 3%, 15% a 20% na začátku léčby na 55%, 75% a 80% po léčbě ambroxolem (obr. 3). 

Pacienti s chronickou bronchitidou byli zařazeni do dvojitě zaslepené placebem kontrolované multicentrické studie a byli léčeni ambroxolem (75 mg/den, N = 86) nebo placebem (N = 87) po dobu 24 měsíců [7]. Význam léčby v osobní a ekonomické oblasti se projevil snížením celkového počtu dnů pracovní neschopnosti z důvodu chronické bronchitidy o 32% ve srovnání s placebem (placebo: 1 789 dnů, verum 1 216 dnů; p < 0,01). Ve vztahu k jednomu měsíci to znamenalo průměrně 74,5 ztraceného pracovního dne u 87 pacientů ze skupiny s placebem ve srovnání s 50,6 dne u 86 pacientů léčených ambroxolem (p < 0,01). 

Nejnovější údaje poukazují na dopady kašle na kvalitu života pacientů a ilustrují současná očekávání pacientů ohledně přínosu léčby. S ohledem na tyto potřeby byly přezkoumány stávající údaje o známé mukoaktivní látce ambroxolu. V celkovém součtu studie prokázaly, že ambroxol zkracuje dobu trvání kašle o několik dní ve srovnání s placebem, snižuje závažnost kašle a zlepšuje kvalitu života, zejména v souvislosti s kvalitou spánku, což vede k lepší schopnosti vykonávat následující den každodenní úkoly. Je důležité poznamenat, že ačkoli stávající údaje poskytují cenné poznatky, k úplnému prozkoumání potenciálních přínosů ambroxolu jsou zapotřebí další robustní studie.

Výsledky a postřehy hlášené pacienty poukazují na dopady kašle na jejich každodenní život a na důležitost účinné léčby. Ambroxol, dobře známý jako prostředek k vlastní léčbě akutního a subakutního kašle, řeší potřeby pacientů tím, že zkracuje dobu trvání kašle, snižuje jeho intenzitu, snižuje produkci hlenu, zlepšuje kvalitu spánku a navrací schopnost pracovat a vykonávat každodenní úkoly.

^{Střet zájmů: H. Graeter, L. Jagwanth, A. Tardy jsou zaměstnanci společnosti Sanofi.}

^{Zveřejnění údajů: Lékařské články a publikace financované společností Sanofi.}

^{Poděkování: Poděkování patří Beatrice Bois de Fer (vedoucí lékařské statistiky, Sanofi, Neuilly-sur-Seine, Francie) za její příspěvek ke statistické analýze nepublikovaných údajů, Paule Fontanilla, PhD (vedoucí vědecké komunikace, Sanofi, Neuilly-sur-Seine, Francie), za přezkoumání vědeckého obsahu rukopisu a A. P., nezávislému lékařskému autoru, za poskytnutí podpory při psaní lékařských textů.}